Współczesne zasady leczenia zakażeń HCV

Rzeczywista liczba chorych przewlekle zakażonych HCV jest bardzo trudna do oceny ze względu na często bezobjawowy przebieg kliniczny zakażenia. Całkowitą liczbę zakażonych HCV szacuje się w Polsce na około 730 tys. Świeże zakażenie HCV rzadko manifestuje się ostrym jawnym klinicznie zapaleniem wątroby. Niestety aż u około 70 % zakażonych osób obserwuje się przejścia zakażenia w postać przewlekłą. Z tej liczby 20-30 % osób po ok. 30 latach rozwinie marskość wątroby ze wszystkimi jej konsekwencjami, czy pierwotnego raka wątroby. U pozostałych 70% przewlekle zakażonych HCV zakażenie to nigdy nie będzie stanowiło istotnego problemu zdrowotnego, o ile zostanie w ogóle rozpoznane.

Leczenie zakażeń HCV

Kluczowym zagadnieniem jest zapobieganie zakażeniom HCV. Niestety nadal brak jest skutecznej szczepionki przeciw zakażeniu HCV. Dlatego zapobieganie polega na surowym przestrzeganiu przepisów sanitarnych, stosowaniu coraz to nowszych metod, środków, czy metod sterylizacji, a właściwie autoklawowania sprzętu medycznego oraz sumiennej kontroli tych procesów, a także na szerokim stosowaniu sprzętu jednorazowego w praktyce klinicznej. Postępowanie to zdecydowanie zmniejsza ryzyko zakażenia HCV, choć nie eliminuje go całkowicie.

Podstawowym celem leczenia zapalenia wątroby i manifestacji pozawątrobowych zakażenia HCV jest uzyskanie trwałego zahamowania namnażania się (replikacji) wirusa, a w konsekwencji remisja choroby. Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie braku wykazania obecności HCV RNA (materiał genetyczny wirusa) w surowicy krwi lub materiale tkankowym, normalizacji biochemicznej procesu zapalnego (prawidłowa aktywność aminotransferaz – AspAT i ALAT) oraz poprawy obrazu histologicznego wątroby, czyli zahamowania, spowolnienia lub nawet regresji aktywności zapalno-martwiczej i włóknienia miąższu wątroby. Natomiast przeciwciała anty-HCV utrzymują się zwykle do końca życia pacjentów. Leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego (HCC), prowadzi do wydłużenia przeżywalności, poprawy jakości życia, zmniejszenia absencji w pracy, ograniczenia zaraźliwości i szerzenia się zakażenia HCV, i ma też nie tylko istotne znaczne epidemiologiczno-kliniczne, ale także społeczne i ekonomiczne.

Możliwości leczenia zakażenia HCV są ograniczone, przy czym nadal nie dysponujemy lekami wirusobójczymi dla HCV.

Obowiązują szczegółowe kryteria kwalifikacyjne (i dyskwalifikujące) do leczenia. Niemniej szereg przewlekle zakażonych w ogóle nie wymaga terapii z uwagi na brak uchwytnej patologii narządowej (ocenia to lekarz specjalista). Ostateczną liczbę osób leczonych zmniejszają liczne powikłania, częsta zła tolerancja prowadzonej terapii narastająca w miarę jej prowadzenia, a także brak skutecznej odpowiedzi terapeutycznej. Nie bez znaczenia jest też wysoki koszt leczenia.

Skuteczność terapii

1. zależne od samego wirusa
2. zależne od gospodarza (czynniki negatywne) - nadużywanie alkoholu w przeszłości lub w trakcie zakażenia, wiek>40 r. życia w momencie zakażenia, płeć męska, współzakażenie HCV i HBV czy HIV, otyłość, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nasilone włóknienie lub marskość wątroby, przynależność rasowa: Afro-amerykanie, dożylne stosowanie środków odurzających
3. zależne od sposobu prowadzenia terapii

Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli po 24 tygodniach od jego zakończenia, nie stwierdza się obecności HCV RNA w surowicy krwi.

Trwałą eliminację HCV uzyskuje się u ok. 72% leczonych (biorąc pod uwagę wszystkie genotypy łącznie), przy czym w przypadku genotypu 1 skuteczność jest najniższa i nie przekracza 50-63%, a przy zakażeniu genotypem 2 lub 3 – sięga aż 80%.

Celem poprawy skuteczności leczenia, stale modyfikuje się schematy terapii. U wszystkich chorych z genotypem 1, 4, 5, 6 i niską wyjściową wiremią HCV < 600-800 tys. kopii/mL (liczba materiału genetycznego wirusa) należy wykonywać badanie na obecność HCV RNA już po upływie 4 tygodni terapii. Przy ujemnym wyniku HCV RNA, leczenie można zakończyć po upływie 24 tygodni. Skrócona terapia jest równie skuteczna jak terapia 48 tygodniowa, niemniej jest tańsza i co oczywiste lepiej tolerowana. Natomiast u chorych z wiremią HCV > 600-800 tys. kopii/mL decyzje co do dalszego leczenia należy podejmować w zależności od wyniku badania wiremii po upływie 12 tygodni leczenia. U chorych z mało zaawansowanym włóknieniem (S<2), u których nie stwierdzono zaniku HCV RNA lub zmniejszenia wartości tego parametru o co najmniej 2 wartości log, (tj. 100-krotnego) w surowicy po 12 tygodniach terapii, leczenie należy przerwać z uwagi na udowodniony brak trwałej skuteczności leczenia (w uzasadnionych przypadkach np. u chorych w immunosupresji, można je kontynuować).

W praktyce klinicznej istnieje jednak szereg dodatkowych istotnych problemów klinicznych np. chorzy dializowani, gdzie skuteczność terapii jest znacznie niższa a ryzyko rozwoju ewentualnych powikłań zdecydowanie większe.

autor: Prof. zw. dr hab. Krzysztof Simon
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM, Członek Polskiej Grupy Ekspertów HCV