Wypowiedzi ekspertów

Współczesne zasady leczenia zakażeń HCV

Rzeczywista liczba chorych przewlekle zakażonych HCV jest bardzo trudna do oceny ze względu na często bezobjawowy przebieg kliniczny zakażenia. Całkowitą liczbę zakażonych HCV czynnie replikujących wirus szacuje się w Polsce na około 230 tys. osób (niemniej obecność jedynie przeciwciał anty-HCV stwierdza się u około 720 tys. osób). Świeże zakażenie HCV rzadko manifestuje się ostrym jawnym klinicznie zapaleniem wątroby. Spośród przewlekle zakażonych prawdopodobnie jedynie u 20–30% osób po około 30 latach rozwinie się marskość wątroby ze wszystkimi jej konsekwencjami czy pierwotny rak wątroby. U pozostałych 70% przewlekle zakażonych HCV zakażenie to nigdy nie będzie stanowiło istotnego problemu zdrowotnego, o ile zostanie w ogóle rozpoznane.

Leczenie zakażeń HCV

Kluczowym zagadnieniem jest zapobieganie zakażeniom HCV. Niestety nadal brak jest skutecznej szczepionki przeciw zakażeniu HCV. Dlatego zapobieganie polega na surowym przestrzeganiu przepisów sanitarnych, stosowaniu coraz to nowszych metod, środków czy metod sterylizacji, a właściwie autoklawowania sprzętu medycznego oraz sumiennej kontroli tych procesów, a także na szerokim stosowaniu sprzętu jednorazowego w praktyce klinicznej. Postępowanie to zdecydowanie zmniejsza ryzyko zakażenia HCV, choć nie eliminuje go całkowicie.

Podstawowym celem leczenia zapalenia wątroby i manifestacji pozawątrobowych zakażenia HCV jest uzyskanie trwałego zahamowania namnażania się (replikacji) wirusa, a w konsekwencji remisja choroby. Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie braku wykazania obecności HCV RNA (materiał genetyczny wirusa) w surowicy krwi lub materiale tkankowym, normalizacji biochemicznej procesu zapalnego (prawidłowa aktywność aminotransferaz – AspAT i ALAT) oraz poprawy obrazu histologicznego wątroby, czyli zahamowania, spowolnienia lub nawet regresji aktywności zapalno-martwiczej i włóknienia miąższu wątroby. Natomiast przeciwciała anty-HCV utrzymują się zwykle do końca życia pacjentów. Leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego (HCC), prowadzi do wydłużenia przeżywalności, poprawy jakości życia, zmniejszenia absencji w pracy, ograniczenia zaraźliwości i szerzenia się zakażenia HCV, i ma też nie tylko istotne znaczne epidemiologiczno-kliniczne, ale także społeczne i ekonomiczne.

Dalej nie dysponujemy lekami wirusobójczymi dla HCV, niemniej w ostatnich latach obserwujemy wręcz rewolucyjny postęp w leczeniu HCV. Skuteczność nowo proponowanych terapii, niestety bardzo drogich, nie wszędzie zarejestrowanych i obarczonych szeregiem objawów niepożądanych i licznymi interakcjami lekowymi sięga, niezależnie od genotypu, 80% do prawie 100%. Zawdzięczamy to nowym lekom określanym jako DAA –ang. direct acting antivirals, które hamują aktywność proteazy czy polimerazy HCV (aktualnie zarejestrowane w niektórych krajach: 1. generacji: boceprevir, i telaprewir; 2. generacji: sofosbuwir, daclataswir, asunaprewir; wiele innych w trakcie procesów rejestracyjnych). W USA 1. generacja DAA stosowana od 2011 roku w kombinacji z pegylowanym interferonem alfa i ribawiryna (dostępna w Polsce) została w br. wyparta przez leki 2. generacji (sofosbuwir) stosowane zarówno w schemacie trójlekowym z PEGIFNalfa i ribawiryną, a w nowszych schematach nawet bez interferonu. Oczywiście poszerza to zdecydowanie grupę osób zakażonych HCV, u których możemy prowadzić leczenie, i zwiększa bezpieczeństwo terapii. Tak więc zakażenie staje się w praktyce całkowicie wyleczalne u większości zakażonych HCV, to nie znaczy, że całkowicie są wyleczalne wszystkie jego konsekwencje, jeśli terapie rozpoczniemy zbyt późno, tzn. przy dokonanej marskości wątroby. Obowiązują szczegółowe kryteria kwalifikacyjne (i dyskwalifikujące) do leczenia. Niemniej szereg przewlekle zakażonych w ogóle nie wymaga terapii z uwagi na brak uchwytnej patologii narządowej (ocenia to lekarz specjalista). Ostateczną liczbę osób leczonych zmniejszają liczne powikłania, częsta zła tolerancja prowadzonej terapii narastająca w miarę jej prowadzenia, a także brak skutecznej odpowiedzi terapeutycznej. Nie bez znaczenia jest też wysoki koszt leczenia, niestety w miarę wprowadzania nowych leków coraz wyższy.

Skuteczność terapii

Wiele czynników wpływa na ostateczną skuteczność terapii u zakażonych HCV. Czynniki te możemy podzielić na trzy grupy:

• zależne od samego wirusa,

• zależne od gospodarza (czynniki negatywne) – nadużywanie alkoholu w przeszłości lub w trakcie zakażenia, wiek > 40 r. życia w momencie zakażenia, płeć męska, współzakażenie HCV i HBV czy HIV, polimorfizm IL28 (CC > TT), otyłość, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nasilone włóknienie lub marskość wątroby, przynależność rasowa: Afroamerykanie, dożylne stosowanie środków odurzających,

• zależne od schematu terapeutycznego, sposobu prowadzenia i monitorowania terapii.

Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli po 24 tygodniach (obecnie po 12. tyg.) od jego zakończenia nie stwierdza się obecności HCV RNA w surowicy krwi. Celem poprawy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia stale modyfikuje się schematy terapii (często różne dla poszczególnych zarejestrowanych schematów terapeutycznych). Aktualnie w Polsce leczenie rozpoczynamy terapią standardową opartą na kombinacji PEGIFNalfa z ribawiryną. U wszystkich chorych z genotypami 1, 4, 5, 6 i niską wyjściową wiremią HCV < 600–800 tys. kopii/mL (liczba materiału genetycznego wirusa) należy wykonywać badanie na obecność HCV RNA już po upływie 4 tygodni terapii. Przy ujemnym wyniku HCV RNA leczenie można zakończyć po upływie 24 tygodni. Skrócona terapia jest równie skuteczna jak terapia 48-tygodniowa, niemniej jest tańsza i co oczywiste lepiej tolerowana. Natomiast u chorych z wiremią HCV > 600–800 tys. kopii/mL decyzje co do dalszego leczenia należy podejmować w zależności od wyniku badania wiremii po upływie 12 tygodni leczenia. U chorych z mało zaawansowanym włóknieniem (S < 2), u których nie stwierdzono zaniku HCV RNA lub zmniejszenia wartości tego parametru o co najmniej 2 wartości log. (tj. 100-krotnego) w surowicy po 12 tygodniach terapii, leczenie należy przerwać z uwagi na udowodniony brak trwałej skuteczności leczenia (w uzasadnionych przypadkach np. u chorych w immunosupresji, można je kontynuować). Reterapię należy prowadzić schematem z trójlekowym: PEGIFNalfa plus ribawiryna plus jeden lek z grupy DAA(do chwili obecnej w Polsce wyłącznie boceprewir lub telaprewir). W praktyce klinicznej istnieje jednak wiele dodatkowych istotnych problemów klinicznych: chorzy dializowani, z manifestacjami pozawątrobowymi zakażenia HCV, np. pacjenci z krioglobulinemią, u których skuteczność terapii jest znacznie niższa, a ryzyko rozwoju ewentualnych powikłań zdecydowanie większe.

Autor: Prof. zw. dr hab. Krzysztof Simon
Zakład Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego UM we Wrocławiu Członek Polskiej Grupy Ekspertów HCV

button back
Zobacz najczęściej zadawane pytania dotyczące WZW typu C Zobacz najczęściej zadawane pytania dotyczące WZW typu C

Test Ryzyka Zakażeń HCV

Wypełnij test i sprawdź czy jesteś w grupie ryzyka.

Zobacz więcej
Cichy Zabójca
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w Polsce wirusem HCV jest zakażonych ponad 700 000 osób, przy czym dotychczas zdiagnozowanych zostało ok. 20 000. Oznacza to, że ok. 95 proc. nosicieli nie jest tego świadomych i może przekazywać wirusa innym. Wirus zapalenia...

Warunkiem rozpoczęcia korzystania z serwisu jest zapoznanie się i akceptacja
przez użytkowników treści Regulaminu znajdującego się na http://www.wzwc.pl/regulamin


[ Zamknij ]