HCV u ciężarnej

Wykrycie przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi kobiety ciężarnej nie jest jednoznaczne z chorobą wątroby czy koniecznością leczenia. Oznacza ono kontakt z wirusem, nie informując o jego następstwach. Stąd pacjentka powinna zostać poddana szerszej diagnostyce zakażenia HCV.

Przede wszystkim należy oznaczyć obecność wiremii HCV, czyli zbadać czy w organizmie ciężarnej dochodzi do namnażania się wirusa. Wykrycie replikacji (namnażania się) HCV przesądza o zakażeniu, a jej wysokość o ryzyku transmisji do płodu.

Szacuje się, że transmisja wertykalna (z matki na dziecko) dotyczy od 3 do 5% noworodków urodzonych przez matki replikujące HCV i wzrasta 2-3 krotnie w przypadku współistniejącego, nie leczonego zakażenia HIV. Czynnikami zwiększającymi ryzyko transmisji wertykalnej HCV oprócz tej koinfekcji są: wysoka replikacja HCV oraz przyjmowanie przez matkę leków odurzających drogą dożylną.

Najczęstszą postacią kliniczną zakażenia HCV jest zapalenie wątroby, dlatego też przeprowadza się rutynowo badania oceniające czynność komórek wątrobowych (hepatocytów). Do najczęściej wykonywanych należy badanie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALAT), której wzrost świadczy o procesie zapalnym w wątrobie. W wielu przypadkach właśnie podwyższona aktywność ALAT wykryta przypadkowo jest przyczyną diagnostyki w kierunku zakażenia HCV. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby aktywność ALAT jest znacznie podwyższona, w przewlekłym wzrost ten może być nieznaczny.

W związku z systematycznym wzrostem liczby zakażeń HCV w populacji ogólnej wzrasta ich liczba u kobiet w wieku rozrodczym a tym samym potencjalne ryzyko ekspozycji perinatalnych. Wykrycie zakażenia HCV u kobiety ciężarnej umożliwia, obok opieki hepatologicznej nad matką, także szybką diagnostykę tego zakażenia u nowo narodzonego dziecka. Zakażenie HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią.

Według niektórych autorów większość dzieci urodzonych przez matki zakażone HCV rozwija odpowiedź immunologiczną, która prawdopodobnie ma chronić dziecko przed tym zakażeniem.

Ponieważ matczyne przeciwciała anty-HCV przechodzą przez łożysko, mogą być obecne w surowicy krwi noworodka i niemowlęcia. Stąd diagnostyka wertykalnego zakażenia HCV w pierwszym roku życia dziecka wymaga przeprowadzenia badań wiremii HCV.

Podstawą rozpoznania jest dwukrotne wykrycie u dziecka replikacji HCV (HCV RNA) techniką PCR lub utrzymywanie się przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi przez ponad 18 miesięcy. Wykluczenie zakażenia HCV u dziecka matki zakażonej tym wirusem wymaga przynajmniej dwóch negatywnych wyników oznaczenia HCV RNA lub zaniku przeciwciał anty-HCV przed 18 miesiącem życia.

Wśród dzieci zakażonych wertykalnie HCV obserwuje się 3 modele przebiegu tego zakażenia:

• Pierwszy, który dotyczy około 20% związany jest z samoistną eliminacją HCV i wyzdrowieniem.
• Drugi, obejmujący połowę dzieci wertykalnie zakażonych HCV charakteryzuje się długotrwałym, bezobjawowym przebiegiem, z okresową replikacją HCV.
• Trzeci - to przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z utrzymującą się replikacją HCV, podwyższoną aktywnością ALAT i często powiększeniem wątroby.

Przebieg zakażenia HCV u dzieci, jeszcze częściej niż u dorosłych jest bezobjawowy, aktywność biochemiczna choroby mierzona aktywnością ALAT u większości pozostaje w granicach normy, a zmiany histopatologiczne w wątrobie są mało zaawansowane.

Z opublikowanych badań wynika, że od 20 do 40% zakażeń HCV u dzieci kończy się spontanicznym wyzdrowieniem, jednak u zakażonych przed 20 rokiem życia zaawansowana choroba wątroby ujawnia się po około 30 latach od zakażenia. Główną przesłanką do leczenia dzieci zakażonych HCV jest brak możliwości wczesnego prognozowania zejścia choroby w świetle jej poważnych następstw. Kolejnym argumentem przemawiającym za leczeniem jest jego wysoka skuteczność i dobra tolerancja. Wczesne leczenie przesądza o wyższej skuteczności.

Wykryłeś anty-HCV i co dalej?

Wykrycie przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi nie jest jednoznaczne z chorobą wątroby czy koniecznością leczenia. Oznacza ono jedynie kontakt z wirusem, nie informując o jego następstwach. Stąd każdy, u kogo wykryto obecność tych przeciwciał, powinien zostać poddany bardziej dokładnej diagnostyce zakażenia HCV.

Przede wszystkim należy oznaczyć obecność cząstek wirusa HCV, czyli zbadać, czy w organizmie danego człowieka dochodzi do namnażania się wirusa. Obecność kwasów nukleinowych wirusa HCV wykrywa się testem jakościowym, do stwierdzenia wielkości replikacji służy badanie ilościowe HCV RNA. Obydwa powyższe badania molekularne są wykonywane metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR), wymagają wyspecjalizowanych laboratoriów i wykwalifikowanego personelu, co wpływa na ich koszt.

Wykrycie replikacji (namnażania się) HCV przesądza o rozpoznaniu aktywnego zakażenia. Wiadomo, że najczęstszą postacią tego zakażenia jest zapalenie wątroby, stąd rutynowo przeprowadza się badania oceniające czynność komórek wątrobowych – hepatocytów. Do najczęściej wykonywanych należy badanie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALAT), której wzrost świadczy o procesie zapalnym w wątrobie. W wielu przypadkach właśnie podwyższona aktywność ALAT wykryta przypadkowo, stanowi początek diagnostyki w kierunku zakażenia HCV.

W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby aktywność ALAT jest znacznie podwyższona, w przewlekłym wzrost ten może być nieznaczny, aż do przypadków z prawidłową aktywnością ALAT, w których o rozpoznaniu przewlekłego zapalenia wątroby typu C decyduje obraz histopatologiczny wątroby. Biopsja wątroby według niektórych stanowi warunek sine qua non wdrożenia leczenia. Inni uważają, że wskazaniem do leczenia jest udokumentowane rozpoznanie przewlekłego zakażenia, niezależnie od jego manifestacji klinicznej. Leczeniu podlega zakażenie HCV manifestujące się objawami pozawątrobowymi np. krioglobulinemią.

Rozpoznanie przewlekłego zakażenia HCV polega na wykryciu utrzymującej się powyżej 6 miesięcy obecności HCV RNA w surowicy krwi lub tkance wątrobowej. Diagnostyka zakażeń HCV, obejmująca ocenę wiremii, genotypu HCV, biopsję wątroby oraz inne badania niezbędne przy kwalifikacji do leczenia, jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach procedury nr 1388 zawartej w katalogu świadczeń szpitalnych. Przeprowadza się ją w warunkach szpitalnych. Kolejnego pobytu w szpitalu wymaga rozpoczęcie terapii. Jest to związane z możliwością wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych.

Skuteczność leczenia zależy od wielu czynników, z których największą rolę odgrywa genotyp HCV, wysokość wiremii przed leczeniem oraz odpowiedź zakażonego organizmu.

W przypadku zakażeń genotypem 2, 3 skuteczność leczenia wynosi blisko 90% i jest znacznie wyższa niż wśród osób zakażonych genotypem 1, 4, 5 czy 6. Niestety w Polsce w zdecydowanej większości występują zakażenia genotypem 1, najbardziej opornym na leczenie. W tych przypadkach skuteczność leczenia wynosi niewiele ponad 50%. Ta niesatysfakcjonująca odpowiedź na leczenie powoduje pewne modyfikacje schematów terapeutycznych, na przykład próby wydłużania leczenia oraz wdrażanie reterapii, czyli kolejnego kursu leczenia. Warto jednak zdawać sobie sprawę, że obecnie leczenie wzw C u dorosłych jest w Polsce identyczne z leczeniem tej choroby w USA czy innych krajach Unii Europejskiej. Leczenie wzw C u dorosłych w naszym kraju prowadzone jest w ramach programu terapeutycznego.